Cardiogenic Embolism (CE) 【医師解説】心原性脳塞栓症とは？不整脈が原因でおこる脳梗塞
- 脳梗塞のタイプのひとつ
- 突然発症する
- 超急性期だけ行える治療がある
- 心房細動が危険
この記事は、心原性脳塞栓症について知りたい一般の方向けに書かれています。後半に、医療従事者向けの少し詳しい内容が書かれています。
- 健康診断で「心房細動」って言われたけど、症状もないし放置してて大丈夫・・・？
- 家族が突然、重い脳梗塞で倒れた。原因は心臓にあるって、どういうこと？
心原性脳塞栓症の症状と経過
脳梗塞の型のひとつです。
心臓にできた血の塊（血栓）が、脳血管に流れてきて詰まってしまう病気です。
ほとんどの例で、心房細動が原因です。
どんな病気？
心臓の中で血の流れがよどみやすい状態があると、心臓の中で血の塊（血栓）ができやすくなります。
それが心臓の拍動によって大動脈に押し出され、脳の血管に流れていき、詰めてしまうことで、脳梗塞となります。
血栓の大きさや、詰まる血管の場所によって、症状や程度はまちまちです。
脳の太い血管が詰まってしまうと、重篤な症状でいきなり発症することがあります。
生命に関わる場合もあります。
原因の大半は心房細動です。
症状（複数の症状が並列で出現することもあり！）
詰まった動脈が先端の細い方（末梢側）で、梗塞範囲が小さい場合は、ラクナ梗塞のように、麻痺や感覚障害といった単一の症状（局所症状）のみのこともあります。
- 運動を司る部位であれば、麻痺
- 感覚を司る部位であれば、感覚障害
- 脳幹や小脳であれば、失調（身体がうまく動かせない）
- 空間を司る部位であれば、不注意（半側無視）
- 痛みを伴うことはありません。
詰まった動脈が根っこの方（中枢側）の場合は、梗塞範囲がとても広くなる場合があります。
- 脳の半分が脳梗塞に陥るような重症例の場合は、これらの症状が複数同時に起こり、さらに意識障害が加わってきます。
脳梗塞の範囲がとても広い場合は、その後に合併する脳浮腫によって、命の危険がある場合があります。
脳底動脈が詰まった場合は、生命が危険な状態にあります。
診断（どうやって見つける？）
- MRIによる拡散強調画像（DWI）が、最も有効です。
- 脳梗塞の発症直後は、CTで判断できません。
治療方法（いつ、どこへ、どのように発症したかによって違ってくる！）
一般的治療と、超急性期治療と、救命的治療があります。
一般的治療
- 脳保護薬による点滴治療
脳梗塞に陥った部分は回復できないため、脳梗塞が更に広がらないようにするための対応となります。
再発防止のために、血をサラサラにする薬を開始します。
梗塞範囲がとても広い場合は、脳浮腫による脳の圧迫を防ぐための抗浮腫剤も併用します。
超急性期治療
血栓溶解療法、血栓回収療法のいずれも、適応となる可能性があります。併用されるケースも珍しくありません。
救命的治療
- 減圧開頭術（外減圧術）
脳梗塞が非常に広範囲の場合、続いて起こってくる脳浮腫によって、命の危険に及ぶことがあります。
頭蓋骨を外して、脳浮腫による圧を外部に逃がすことで、生存を図る手術です。
発症しないために（予防法は！？）
血をサラサラにする薬（抗凝固薬）の内服継続が必要です。
CHADS2スコア、という指標が参考にされます。
医療者向け（看護師さん、コメディカルさん向け）
通称：えんぼり
心臓の中で血の流れがよどむ状態があると、心内血栓を生じます。
原因の大半は心房細動です。
脳出血とは違い、急性期は基本的に降圧しない方がよいとされています。（脳卒中ガイドライン上の血圧管理上限は、220/120mmHg未満）(*1)
ただし、血栓溶解療法を行った場合は、密な観察と血圧管理が求められるため、時間単位で観察条件が変化します。
出血性脳梗塞を合併した場合も、降圧が必要となるため、血圧上限は抑えられる場合がほとんどです。
通常、脳保護薬（エダラボン）と抗凝固薬が用いられます。
心原性脳塞栓症の予防に用いられる抗凝固薬は、常に1剤です。
急性期であればヘパリン点滴、内服管理となった場合は、DOACかワルファリンのうち、どれか1つです。複数を併用することはありません。ヘパリン点滴から切り替える際も、時間的に重ならないよう指示が出るはずです。
脳浮腫は、発症から数日かけて増悪してきます。梗塞が広範囲な場合、脳ヘルニアの危険があります。
入院時に意識があっても、数日のうちに瞳孔散大から呼吸停止に至ることは珍しくありません。
もう少し詳しい解説（研修医向け）
- 血栓性閉塞とは異なり、閉塞が瞬間的に完成するため、側副血行をほとんど期待できません。
- そのため、再開通がなければ、短時間のうちに梗塞に陥ります。
- 血栓回収療法の適応であるかどうかを、救急搬送の段階で判断するために、ELVO screen（Emergency Large Vessel Occlusion screen）という指標があります。3項目のうち1つでも陽性であった場合をELVO screen陽性とし、頭蓋内主要血管の急性閉塞である可能性が高いと判断されます。(*2)
- 心内血栓の証明は通常の経胸壁心臓超音波検査（TTE）では難しく、経食道心臓超音波検査（TEE）が有効です。
- 卵円孔開存（patent foramen ovale）がある場合は、心臓内での右左シャントにより、奇異性脳塞栓症を起こす原因となります。この場合、深部下肢静脈血栓や経口避妊薬なども危険因子となります。
- 脳梗塞が完成する前に再開通でき、脳梗塞が回避できた場合は、劇的に症状が改善します。
- 脳梗塞が完成してしまった後に再開通した場合は、出血性脳梗塞を合併し、更に症状が重篤化する場合があります。
- 出血性梗塞を起こした場合、脳梗塞再発防止のために抗凝固薬を使用するか、出血を抑えるために抗凝固薬を中止するか、判断が非常に悩ましくなります。適宜CTで状態を確認しながら、再開の是非を判断するしかありません。(*3)
- 外減圧術は救命が目的ですが、生存率と予後を改善させるには、いくつかの条件が重なる必要があります。(*4)
参考
- 脳卒中ガイドライン2021
- Suzukiら：Stroke 49 : 2096-2101, 2018
- Pessinら : Neurology 43 : 1298, 1993
- Vahediら : Lancet Neurol 6 : 235, 2007
- 心原性脳塞栓症は、脳梗塞のひとつで、重症で発症することが多い
- 心房細動が危険！
- 状況によっては、超急性期の治療につなげられる可能性がある
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