👩⚕️ 今日の過去問チャレンジ！ (114_am_101)
術後1日目の高齢患者さんが、急に多弁になって落ち着きがなくなってしまった…これ、臨床現場でも本当によく遭遇する「術後せん妄」の超典型的なサインです！「どう対応したらいいの？」とパニックになりがちな状況設定問題ですが、国試で問われるポイントは実はとてもシンプル。指導医と一緒に、現場で即役立つ知識に変えていきましょう！
第114回 午前問101
Aさん（87 歳、女性）は1人で暮らしている。難聴のため補聴器を使用している。自宅で転倒して痛みで起き上がれなくなり、救急搬送され入院した。搬送先の病院で右大腿骨頸部骨折と診断され、全身麻酔下で人工骨頭置換術を受けた。術後は前腕部に点滴静脈内注射と右大腿の創部に吸引式ドレーンが一本挿入されている。手術直後の検査所見：赤血球 410 万/μL、白血球 7800/μL、Hb 12.0 g/dL、総蛋白6.5 g/dL、アルブミン 4.0 g/dL、尿素窒素 20 mg/dL、Na145 mEq/L、K 3.8 mEq/L。
術後のドレーン出血量は少量である。創部痛に対して非ステロイド性抗炎症薬の坐薬と内服が処方され、手術当日の21時に坐薬を使用した。
術後1日。午前中に看護師が A さんのバイタルサインを測定しているときは眠っていた。昼食後に看護師が訪室すると、Aさんは多弁で、落ち着かない様子がみられた。看護師のAさんへの対応で適切なのはどれか。2つ選べ。
1. 医師に抗不安薬の処方を依頼する。
2. ベッド上で安静に過ごしてもらう。
3. 膀胱留置カテーテルを抜去する。
4. ベッド周囲をカーテンで囲む。
5. 補聴器の装着を確認する。
💡 正解と解説
正解は「3と5」です！
術後に急に多弁になったり、そわそわして落ち着きがなくなったりするのは、一時的な脳の機能不全である術後せん妄の症状です。せん妄対策の基本は「不快感や拘束（原因）を取り除くこと」と「周囲の状況を正しく認識（見当識を維持）させること」です。
- 選択肢3（膀胱留置カテーテルを抜去する）：カテーテルなどの管が入っていることは、患者さんにとって強い不快感（尿意や痛み）となり、せん妄を悪化させる最大の原因（身体的拘束・誘因）になります。不要な管は早期に抜去するのが鉄則です。（ただし、独断で抜去するのはダメですよ！）
- 選択肢5（補聴器の装着を確認する）：耳が聞こえにくい状態（感覚遮断）は、「自分が今どこにいて、何をされているのか」が分からなくなるため、見当識障害を引き起こし、せん妄を悪化させます。補聴器やメガネを適切に装着してもらい、正しい感覚入力を促すことが極めて重要です。
❌ 誤りの選択肢がダメな理由：
- 選択肢1：ベンゾジアゼピン系などの抗不安薬は、高齢者に投与すると逆に興奮が強くなる「奇異反応」を起こしたり、転倒・転落のリスクを高めたりするため、せん妄時には原則として避けるべきです。
- 選択肢2：ベッド上での強制的な安静は、身体的拘束となり、せん妄をさらに悪化させます。早期離床を促す方が効果的です。
- 選択肢4：カーテンで周囲を囲んでしまうと、外の様子が見えなくなり（感覚遮断）、時間の感覚や場所の感覚（見当識）がさらに失われてせん妄が悪化します。
👨⚕️ 一瞬で解く裏技
せん妄対策の基本は「赤ちゃんが夜泣きしている時のあやし方」と全く同じと覚えましょう！
赤ちゃんが泣き叫んでいるとき、暗い押し入れに閉じ込めたり（カーテンで囲む）、無理やり布団に縛り付けたり（安静・カテーテル留置）したら、もっと激しく泣きますよね？
まずは「おむつが濡れて気持ち悪いのかな？（カテーテルなどの不快感除去）」を取り除き、「ママの顔をしっかり見せて、声をたくさん聞かせて（補聴器・メガネの装着、見当識の維持）」安心させることが解決の近道です。臨床でも「管を抜いて、補聴器つけて、お日様を浴びせる」のが最強のせん妄治療なんですよ！
🧠 記憶に定着するゴロ合わせ
せん妄対策の３原則は、以下のリストで整理して覚えましょう！
- 「せん」妄対策の『３本の矢』
- １．「抜く」：不快な管（カテーテル、点滴）はできるだけ早く抜く！
- ２．「着ける」：補聴器やメガネを着けて、外の世界を正しく認識させる！
- ３．「開ける」：カーテンを開けて、昼夜のメリハリ（光の入力）をつける！
この３つのアプローチを頭に入れておけば、状況設定問題でどんな選択肢が出ても迷わずに正解を選べますよ。国試合格に向けて、この調子で一歩ずつ進んでいきましょう！応援しています！
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